——客觀評(píng)論毛澤東時(shí)代的醫(yī)療衛(wèi)生體系
王紹光
來(lái)源： 《比較》2003年第7期
【內(nèi)容提要】本文認(rèn)為“非典”危機(jī)突顯了中國(guó)公共衛(wèi)生的深層次問(wèn)題，并對(duì)此展開(kāi)了分析。結(jié)合大量數(shù)據(jù)，本文提出了中國(guó)公共衛(wèi)生的一個(gè)突出問(wèn)題，就是在衛(wèi)生總費(fèi)用大幅上升的同時(shí)，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況改善不大、甚至有所惡化，并指出中國(guó)衛(wèi)生工作指導(dǎo)思路的兩個(gè)誤區(qū)，即對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信和對(duì)市場(chǎng)的迷信，它們導(dǎo)致在公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)出現(xiàn)政府失職和市場(chǎng)失靈。接下來(lái)的三部分討論政府失職和市場(chǎng)失靈的后果，包括衛(wèi)生防疫體系的癱瘓，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間、社會(huì)階層間的衛(wèi)生不平等，以及醫(yī)療體系效率的下降。最后針對(duì)這些問(wèn)題提出了政策建議。
【關(guān)鍵詞】公共衛(wèi)生 政府失職 市場(chǎng)失靈
【作者簡(jiǎn)介】王紹光，香港中文大學(xué)政治系教授。中國(guó)科學(xué)院、清華大學(xué)國(guó)情研究中心客座研究員。
2002年底，一種不明疾病悄然偷襲了廣東省。幾個(gè)月后，這種被命名為“非典型肺炎”（簡(jiǎn)稱“非典”）的致命傳染病在中國(guó)內(nèi)地多個(gè)省份大規(guī)模爆發(fā)，并波及香港特區(qū)、臺(tái)灣省和世界上其它許多國(guó)家。近幾十年來(lái)，還從未有一種疾病使人類如此恐慌。
對(duì)中國(guó)而言，非典的確是突如其來(lái)的災(zāi)難。不過(guò)，在應(yīng)對(duì)非典過(guò)程中暴露出來(lái)的問(wèn)題，卻以放大的方式凸顯了中國(guó)公共衛(wèi)生體系的脆弱性。首都北京的醫(yī)療條件在國(guó)內(nèi)可算首屈一指，但面對(duì)非典，它在很長(zhǎng)時(shí)間里手足無(wú)措。真正讓人們憂心忡忡的是非典會(huì)不會(huì)傳播到內(nèi)陸省份和廣大農(nóng)村，因?yàn)槟抢锶狈刂埔咔榈谋匾?cái)力、人力和物力。非典危機(jī)早晚會(huì)消退，非典傳出的警訊卻不容忽視。否則，我們?yōu)檫@場(chǎng)災(zāi)難付出的沉重代價(jià)便白白浪費(fèi)了。
本文試圖將非典危機(jī)放到更大的背景下加以考察，分析它出現(xiàn)的制度性原因。文章分為五部分。第一部分提出問(wèn)題，為什么在衛(wèi)生總費(fèi)用大幅上升的同時(shí)，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況改善不大，甚至有惡化的跡像？第二部分指出近年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生工作中的存在兩種迷信，即對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信、對(duì)市場(chǎng)的迷信。這兩種迷信導(dǎo)致在公共衛(wèi)生領(lǐng)域同時(shí)出現(xiàn)政府失職和市場(chǎng)失靈。接下來(lái)的三部分討論政府失職和市場(chǎng)失靈的后果，包括衛(wèi)生防疫體系的癱瘓，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間、社會(huì)階層間的衛(wèi)生不平等，以及醫(yī)療體系效率的下降。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制不僅比已往任何時(shí)候都更加昂貴，而且極不公平并效率低下。正是在這樣的背景下，非典襲擊了我們，給我們的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)帶來(lái)了難以估量的損失。文章的最后一部分是簡(jiǎn)短的結(jié)論。
一、問(wèn)題的提出
有人在談到非典危機(jī)的深層次原因時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)社會(huì)整體對(duì)公共衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。這應(yīng)是個(gè)誤解。其實(shí)，在過(guò)去十幾年里，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用可謂飛速增長(zhǎng)。從圖一可以看得很清楚，在1990年以前，衛(wèi)生總費(fèi)用一直在低位運(yùn)行，變化很小。進(jìn)入90年代，情況大不一樣，幾乎是一年上一個(gè)臺(tái)階。1990年，衛(wèi)生總費(fèi)用不過(guò)區(qū)區(qū)700多億元，到2000年，這個(gè)數(shù)字已高達(dá)4764億元。短短十年間，衛(wèi)生總費(fèi)用增加近7倍，不管是與自身歷史相比，還是與其它國(guó)家相比，這個(gè)速度都是相當(dāng)驚人的。當(dāng)然，與發(fā)達(dá)國(guó)家比，中國(guó)的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出還不高。但相對(duì)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已不算太低。從衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重來(lái)看，1980年為3.28%, 1990年為3.87%, 1995年為3.88%。90年代后半期，這個(gè)比重開(kāi)始飆升，1999年第一次達(dá)到了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)（5%），次年超過(guò)世界平均水平（5.3%），達(dá)到5.7%。
隨著衛(wèi)生費(fèi)用的增加，中國(guó)的醫(yī)療條件大為改觀。與1990年相比，2000年全國(guó)醫(yī)院和衛(wèi)生院的床位增長(zhǎng)21.2%，專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)15.2%。與1995年相比，2001年全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含診所）猛增了70％以上。
在這樣的背景下，中國(guó)人民的健康狀況在這些年里應(yīng)該大為改善。但現(xiàn)實(shí)并非完全如此。國(guó)際上通常用兩個(gè)指標(biāo)來(lái)反映一個(gè)國(guó)家國(guó)民的健康狀況。一是平均期望壽命，一是嬰兒死亡率。談到這兩項(xiàng)指標(biāo)，中國(guó)的政府官員往往會(huì)很自豪地指出，中國(guó)的平均壽命己從解放前的35歲上升到2001年的71.8歲，高于世界平均壽命（65歲）和中等收入國(guó)家的平均壽命（69歲）。同時(shí)，中國(guó)的嬰兒死亡率也從解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的國(guó)家是30‰。從這兩個(gè)國(guó)際通用的指標(biāo)來(lái)看，中國(guó)人民的健康水平總體上的確已經(jīng)處于發(fā)展中國(guó)家的前列，達(dá)到了中等收入國(guó)家的平均水平。但是，人們往往忽略了一個(gè)簡(jiǎn)單的事實(shí)：如此輝煌的成就主要是在80年代以前取得的。圖二描繪了中國(guó)人均期望壽命在1960－2001年間的變化，它清楚地表明，人均壽命的增長(zhǎng)基本上是在60年代和70年代完成的。80年代以后，增長(zhǎng)似乎失去了動(dòng)力。
也許有人會(huì)說(shuō)，80年代以后進(jìn)步之所以緩慢，是因?yàn)槿司鶋勖幕鶖?shù)已經(jīng)比較大，不像以前基數(shù)低時(shí)那么容易取得顯著的成果。為驗(yàn)證這種說(shuō)法的合理性，表一將中國(guó)在人均期望壽命和嬰兒死亡率兩方面的進(jìn)步與其它國(guó)家進(jìn)行了比較。在1980年，亞太地區(qū)有五個(gè)國(guó)家和地區(qū)的人均壽命高于中國(guó)。如果上述說(shuō)法正確的話，它們百尺竿頭、更進(jìn)一步的可能性應(yīng)該比中國(guó)要小。但實(shí)際情況完全不是如此。在1980－1998年間，中國(guó)的人均壽命增加了2歲，而基數(shù)比中國(guó)高的澳大利亞、香港、日本、新西蘭和新加坡增加了4－6歲；與中國(guó)基數(shù)相同的斯里蘭卡，增加了5歲。再看嬰兒死亡率，在1980年，亞太地區(qū)各國(guó)都比中國(guó)低，但到1998年，還有三個(gè)國(guó)家（韓國(guó)、馬來(lái)西亞、斯里蘭卡）的下降幅度比中國(guó)大。其余五個(gè)國(guó)家和地區(qū)下降的幅度沒(méi)有中國(guó)大，不過(guò)它們的嬰兒死亡率已降到5‰以下，實(shí)在很難再降了。
表一：各國(guó)健康指標(biāo)的進(jìn)步速度
人均預(yù)期壽命 嬰兒死亡率 人均預(yù)期壽命的增加 嬰兒死亡率的下降
1980 1998 1980 1998
中國(guó) 68 70 42 31 2 -11
澳大利亞 74 79 11 5 5 -6
香港 74 79 11 3 5 -8
日本 76 81 8 4 5 -4
韓國(guó) 67 73 26 9 6 -17
馬來(lái)西亞 67 72 30 8 5 -22
新西蘭 73 77 13 5 4 -8
新加坡 71 77 12 4 6 -8
斯里蘭卡 68 73 34 16 5 -18
低收入國(guó)家 51 55 108 79 3 －29
中等收入國(guó)家 64 69 53 30 5 －23
高收入國(guó)家 73 77 15 6 4 －9
世界平均 61 65 67 44 4 －23
那么，是不是亞太地區(qū)不具代表性呢？其實(shí)，即使拿中國(guó)與世界上其它地區(qū)的國(guó)家比較，中國(guó)在1980－1998年間的進(jìn)步也并不突出。就人均壽命而言，在此期間，低收入國(guó)家平均增加了3歲，中等收入國(guó)家5歲，高收入國(guó)家4歲，世界平均4歲，而中國(guó)不過(guò)2歲。嬰兒死亡率方面的情況也大同小異，在此期間，低收入國(guó)家下降了29‰，中等收入國(guó)家23‰，世界平均也是23‰，中國(guó)不過(guò)是11‰。高收入國(guó)家的嬰兒死亡率只下降了9‰，是因?yàn)樵俳档目臻g實(shí)在太小了。
人均期望壽命和嬰兒死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家健康水平的重要標(biāo)尺。80年代以來(lái)，中國(guó)在這兩方面進(jìn)展緩慢，是不是意味著中國(guó)的發(fā)展模式有偏差呢？早在90年代初，這個(gè)問(wèn)題已引起了印裔諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮喩?(amartya sen)的關(guān)注，他為此還與一位研究中國(guó)經(jīng)濟(jì)的英國(guó)專家你來(lái)我往展開(kāi)了一場(chǎng)辯論。
進(jìn)入90年代下半葉，中國(guó)健康領(lǐng)域的不祥之兆似乎越來(lái)越多。本來(lái)，中國(guó)在傳染病和地方病的防治方面曾取得過(guò)舉世公認(rèn)的巨大成就，充分顯示了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。但最近的一些趨勢(shì)十分令人擔(dān)憂。中國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率50年代是每10萬(wàn)人3200，到1990年已下降到每10萬(wàn)人292。此后，進(jìn)展開(kāi)始放緩；1995年以后甚至有回升的跡像（見(jiàn)圖三）。結(jié)核病便是一個(gè)例子。在建國(guó)的頭三十年，雖然資源比較匱乏，結(jié)核病的發(fā)病率下降了60－70%；后二十年，盡管資金更加充裕，治療手段更加成熟，發(fā)病率不僅沒(méi)有下降，反而有上升的趨勢(shì)。 據(jù)估計(jì)，中國(guó)大約有四億人受過(guò)結(jié)核病感染，其中將近10%的人會(huì)發(fā)病。目前，全國(guó)約有500萬(wàn)肺結(jié)核患者，居世界第二，占全球結(jié)核病患者總數(shù)的四分之一，而且其中相當(dāng)多的人已具有抗藥性。 病毒性肝炎的情況更是不容樂(lè)觀，其發(fā)病率高于結(jié)核病，并一直居高不下�，F(xiàn)在，中國(guó)乙型肝炎病毒攜帶者的數(shù)量高居世界第一。 很明顯，這樣的世界第一、第二絕不是什么值得夸耀的事。
此外，本來(lái)已被徹底消滅的各種性�。ㄈ缌懿�、梅毒）又死灰復(fù)燃，并在各地泛濫成災(zāi)。由外國(guó)傳入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人數(shù)以30%的速度上升。根據(jù)最新官方數(shù)據(jù)，中國(guó)艾滋病感染者已達(dá)100萬(wàn)人。即使我們接受這個(gè)保守的估計(jì)，如果感染人數(shù)增長(zhǎng)的勢(shì)頭不減，到2010年，總感染人數(shù)可高達(dá)1000萬(wàn)至2000萬(wàn)，會(huì)再創(chuàng)一個(gè)不光彩的世界第一。 與那種災(zāi)難性后果比起來(lái)，目前讓人談虎色變的幾千例非典型肺炎真可謂是小巫見(jiàn)大巫了。
表二：幾種傳染病的發(fā)病率 （1/10萬(wàn)）
1995年 1997年 1999年 2000年 2001年
肺結(jié)核 32.73 39.03 41.68 44.06
病毒性肝炎 63.57 64.35 68.93 63.04 65.15
淋病 11.64 12.87 20.63 18.31 14.62
梅毒 0.54 1.68 4.16 4.73 4.56
艾滋病 0 0.01 0 0.01 0.03
地方病方面的形勢(shì)令人喜憂參半。一方面，大骨節(jié)病，”克山病”，碘缺乏病的患者人數(shù)有所減少；另一方面，上世紀(jì)五、六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來(lái)。血吸蟲病曾困擾中國(guó)人達(dá)2000年之久。對(duì)此毛澤東感嘆地寫道：“綠水青山枉自多，華佗無(wú)奈小蟲何”。解放前，全國(guó)有2000多萬(wàn)患者。那時(shí)，疫區(qū)的情況是“千村薜荔人遺矢，萬(wàn)戶蕭疏鬼唱歌�！�。五、六十年代，中國(guó)政府領(lǐng)導(dǎo)疫區(qū)人民打了一場(chǎng)消滅血吸蟲的人民戰(zhàn)爭(zhēng)，基本上消除了這種地方病。但80年代后期，血吸蟲病重新出現(xiàn)。如表三所示，近年來(lái)，血吸蟲病的流行縣有增無(wú)減，患者人數(shù)上下反復(fù)，呈膠著狀態(tài)，并沒(méi)有好轉(zhuǎn)的跡像。在有些地方，如江西的都昌縣，湖北的荊州、沙市、江陵、黃石、陽(yáng)新等縣市，形勢(shì)還十分嚴(yán)峻。
表三：血吸蟲病的流行情況
年份 流行縣市區(qū)
數(shù) 流行區(qū)人口數(shù)（萬(wàn)人） 年底實(shí)有病人數(shù) 期內(nèi)治療病人數(shù) 累計(jì)達(dá)到消滅標(biāo)準(zhǔn)縣市區(qū)數(shù)
1995 391.0 6189.5 927514.0 339512.0 222.0
1997 404.0 6667.5 790851.0 294373.0 234.0
1999 409.0 10454.5 366784.0 309856.0 238.0
2000 413.0 8471.0 694788.0 356885.0 243.0
2001 418.0 9903.0 820776.0 367057.0 247.0
其它公共衛(wèi)生問(wèn)題，如職業(yè)病嚴(yán)重、精神病發(fā)病率上升、自殺率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)世界平均水平、食品衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生惡化、等等，限于篇幅，不在此一一討論。
改革開(kāi)放以前，盡管中國(guó)經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平很低，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，中國(guó)曾經(jīng)被看作一個(gè)非常成功的典范。剛解放時(shí)，中國(guó)人民的健康指標(biāo)屬于世界上最低水平的國(guó)別組。到七十年代末，中國(guó)已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國(guó)家之一，80－85％的人口享有基本醫(yī)療保健。這使得人均壽命從舊中國(guó)的不到40歲提高至七十年代末的近70歲，嬰兒死亡率從195‰ 降到41‰。 直到80年代，每逢國(guó)際組織對(duì)各國(guó)進(jìn)行排序，按人均gdp，中國(guó)的排名雖然不高，但按健康水平，排名則高得多，贏得廣泛的贊譽(yù)。
改革開(kāi)放以后，中國(guó)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長(zhǎng)的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。與此同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用大幅上升。在這個(gè)背景下，公共衛(wèi)生事業(yè)本應(yīng)得到更快的發(fā)展，但結(jié)果卻令人失望。世界衛(wèi)生組織 （who）2000年對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效進(jìn)行了排序，中國(guó)被排在144位，比埃及（63）、印度尼西亞（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）、海地（138）還要低， 而據(jù)世界銀行《2002年度世界發(fā)展報(bào)告》估算，這些國(guó)家的人均gdp都沒(méi)有中國(guó)高。這對(duì)習(xí)慣聽(tīng)到國(guó)際組織夸耀中國(guó)經(jīng)濟(jì)成就的我們來(lái)說(shuō)，不啻是一副很好的清涼劑。
為什么經(jīng)濟(jì)底子厚了、科技水平提高了、花錢多了，但公共衛(wèi)生的狀況卻惡化了？對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們?cè)缇驮摲此剂�。非典的危機(jī)警示我們：再不反思，更大的災(zāi)難隨時(shí)可能發(fā)生。
二 指導(dǎo)思想的誤區(qū)
中國(guó)的公共衛(wèi)生形勢(shì)之所以惡化，衛(wèi)生部門當(dāng)然要負(fù)一定責(zé)任，但更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)。
1．對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信
長(zhǎng)期以來(lái)，我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理。本來(lái)，這里“發(fā)展”二字的含意是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面的進(jìn)步，絕不僅僅是指經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。但在實(shí)際工作中，各級(jí)政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”；更進(jìn)一步，“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”又往往被理解成，為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長(zhǎng)，其它一切都要讓步，都可以被犧牲，包括生態(tài)環(huán)境、就業(yè)、職工權(quán)益、公共衛(wèi)生。當(dāng)一些人說(shuō)希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問(wèn)題”時(shí)，他們往往假設(shè)只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)、餅越做越大，其它一切問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。盡管政府從未公開(kāi)說(shuō)過(guò)公共衛(wèi)生不重要，但其財(cái)政資源的分配清楚告訴我們，公共衛(wèi)生不是它關(guān)心的重點(diǎn)。
圖四中所謂“政府衛(wèi)生支出”包括兩大塊，一塊是“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)”，一塊是“衛(wèi)生基建投資”。政府對(duì)衛(wèi)生工作還有其它項(xiàng)目的支出，但這兩項(xiàng)是大頭，其余的是小頭。圖四告訴我們，無(wú)論是政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重，還是占gdp的比重，在“一五”至“五五”期間都是呈上升態(tài)勢(shì)，雙雙在改革開(kāi)放初年達(dá)到歷史最高點(diǎn)。1983年以后，1992年以前，衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重時(shí)起時(shí)伏，好像變化不大。但是，在此期間，由于實(shí)行“放權(quán)讓利”的財(cái)政包干制，政府財(cái)政收支占gdp比重急劇下降，結(jié)果導(dǎo)致衛(wèi)生支出占gdp比重一路下滑。1992年以后，盡管政府對(duì)衛(wèi)生投入的絕對(duì)數(shù)在增加，衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重狂跌不止，到2000年也沒(méi)有止住。到1995－96年，衛(wèi)生支出占gdp的比重也跌到了歷史最低點(diǎn)。只是在最近四、五年，該比重才有輕微回升。“一打綱領(lǐng)不如一個(gè)行動(dòng)”，從政府過(guò)去20年的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看，公共衛(wèi)生的確一直不是其重點(diǎn)。
當(dāng)然，我們并不是說(shuō)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)一定不會(huì)帶來(lái)公共福利（包括公共衛(wèi)生）的改善。當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享時(shí)，公共福利當(dāng)然會(huì)得到改善。然而，當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為某些社會(huì)階層獨(dú)享時(shí)，不管增長(zhǎng)的速度有多快，它都不可能改善全社會(huì)的公共福利狀況。這樣的例子舉不勝舉，早在七十年代就引起了發(fā)展研究學(xué)者的注意。只可惜，我們?cè)谶^(guò)去二十年里埋頭“一心一意謀發(fā)展（實(shí)際上是“一心一意謀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)”），把別國(guó)慘痛的教訓(xùn)完全忘到了腦后。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)固然是硬道理，社會(huì)公正更是硬道理。前者只是手段，后者才是目的。手段要服從目的，決不能本末倒置，讓目的服從手段。
正是由于目標(biāo)模糊，中國(guó)的改革已從一種“全贏游戲”轉(zhuǎn)變?yōu)椤傲愫陀螒颉薄Ｈ绻f(shuō)1992－93年前，社會(huì)各階層都能或多或少?gòu)母母镏惺芤娴脑�，此后，改革的紅利逐漸集中到某些社會(huì)集團(tuán)手中，而改革的成本卻要由廣大農(nóng)民和工人來(lái)承擔(dān)。隨著中國(guó)從一個(gè)非常平等的國(guó)家變成一個(gè)非常不平等的社會(huì)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)已開(kāi)始與公共福利的改善脫節(jié)。1993年以后，我們的經(jīng)濟(jì)平均每年增長(zhǎng)8－9%, 但也正是在這個(gè)時(shí)期，我們的公共衛(wèi)生狀況惡化了，社會(huì)危機(jī)加劇了。我們現(xiàn)在正在品嘗自己釀成的苦酒。
2．對(duì)市場(chǎng)的迷信
衛(wèi)生改革是從20世紀(jì)80年代開(kāi)始的。當(dāng)時(shí)面臨的問(wèn)題帶有“短缺經(jīng)濟(jì)”的特征，如“看病難、住院難、手術(shù)難”。為了緩解供需矛盾，80年代衛(wèi)生改革的重點(diǎn)是擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)的供給，搞活衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制。為此，政府相繼推出了一系列鼓勵(lì)擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)供給的政策。如1980年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，1989年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》。隨著衛(wèi)生事業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大，醫(yī)院裝備質(zhì)量明顯改善，到80年代末，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術(shù)難的問(wèn)題已基本解決。
90年代以后，建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場(chǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的核心是建立分擔(dān)機(jī)制，使國(guó)家不再“包攬過(guò)多”；醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，建立所謂“合理的補(bǔ)償機(jī)制”；藥品生產(chǎn)流通體制改革則著眼于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在所有這些改革背后都有一個(gè)未加言明的假設(shè)：市場(chǎng)可以提高資源配置的效率，包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。
實(shí)際上，這個(gè)假設(shè)的后半部分是完全錯(cuò)誤的。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域 （即社會(huì)全體成員預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的事業(yè)），人們的行為具有很強(qiáng)的外部性（如為避免醫(yī)院的收費(fèi)，非典患者可能不去就醫(yī)，結(jié)果把病毒傳染給其他人）；而醫(yī)療領(lǐng)域的特征則是供需雙方的信息不對(duì)稱 （如醫(yī)生給患者開(kāi)一些不必要的藥或高價(jià)的藥）。即使按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的理論，這兩個(gè)領(lǐng)域也充滿了“市場(chǎng)失靈”。大多數(shù)發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家之所以避免讓市場(chǎng)力量支配醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，道理就在于此。從圖五可以看出，在oecd國(guó)家中，衛(wèi)生總費(fèi)用的絕大部分是由政府承擔(dān)的。在這三十個(gè)國(guó)家中，只有五個(gè)政府承擔(dān)的份額小于70%。
中國(guó)的情況如何呢？在改革開(kāi)放初期，政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為36%，本來(lái)就不高；到1990年，下降到25%；到2000年，下降到14.9%。這意味著，在20年時(shí)間里，政府預(yù)算衛(wèi)生支出比重平均以每年1個(gè)百分點(diǎn)的速度下降。與此同時(shí)，社會(huì)支出的份額（公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)）也從44%下降到24.5%。反過(guò)來(lái)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出的比重節(jié)節(jié)攀升。1980年，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過(guò)23%；到2000年，已高達(dá)60.6%。換句話說(shuō)，過(guò)去這些年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。無(wú)怪乎老百姓覺(jué)得醫(yī)療衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重呢。
與其它國(guó)家進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場(chǎng)化的之一。以前，有些人總是以中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家來(lái)反對(duì)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生“包攬?zhí)唷��？纯幢硭谋銜?huì)明白，這種托詞實(shí)際上沒(méi)有任何道理。2000年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5.3%，略高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的5%的下限。其中居民個(gè)人支出部分占60.6%，而這一比例在發(fā)達(dá)國(guó)家是27%。即使排除發(fā)達(dá)國(guó)家，這個(gè)比重在其它國(guó)家也低得多，包括最不發(fā)達(dá)國(guó)家。如果世界上最窮的國(guó)家都能由政府負(fù)擔(dān)近六成的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)欣欣向榮的中國(guó)有什么理由做不到呢？
表四：各國(guó)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較 （%），2000年
衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp比重 個(gè)人負(fù)擔(dān)比重 政府負(fù)擔(dān)比重
中國(guó) 5.3 60.6 39.4
發(fā)達(dá)國(guó)家 8.5 27.0 73.0
轉(zhuǎn)型國(guó)家
5.3 30.0 70.0
最不發(fā)達(dá)國(guó)家 4.4 40.7 59.3
其它發(fā)展中國(guó)家 5.6 42.8 57.2
世界平均 5.7 38.2 61.8
醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用由個(gè)人還是由政府負(fù)擔(dān)決不是錢來(lái)自左口袋還是來(lái)自右口袋的問(wèn)題。如果醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，收入和財(cái)富的分配便在很大程度上決定了人們是否能獲取必要的醫(yī)療保健服務(wù)。除非收入和財(cái)富在社會(huì)各階層的分配相當(dāng)平等，否則經(jīng)濟(jì)上的不平等必然轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等。而醫(yī)療衛(wèi)生上的不平等又會(huì)影響到全體國(guó)民的總體健康水平。如果醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府負(fù)擔(dān)，那么即使是窮人也能夠享受起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而有利于提高全民族的健康水平。
對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和市場(chǎng)的迷信造成了指導(dǎo)思想的偏差。如果說(shuō)在80年代，指導(dǎo)思想的偏差還沒(méi)有明顯后果的話，隨著時(shí)間的推移，其惡果已越來(lái)越明顯。結(jié)果，雖然經(jīng)濟(jì)繁榮了，種種危機(jī)卻此起彼伏。具體到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，前一種迷信導(dǎo)致了政府失職，即該由政府承擔(dān)的責(zé)任政府沒(méi)有承擔(dān)起來(lái)；后一種迷信導(dǎo)致了市場(chǎng)失靈，即市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置既違反公平原則，也缺乏效率。在以下三節(jié)中，我們將逐一討論政府失職和市場(chǎng)失靈的三種主要后果。
三 衛(wèi)生領(lǐng)域政府失職和市場(chǎng)失靈的主要后果
1．“重醫(yī)療、輕預(yù)防”： 衛(wèi)生防疫體系不堪一擊
新中國(guó)成立以后，在很長(zhǎng)時(shí)期里，政府醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在預(yù)防和消除傳染病等基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面。當(dāng)時(shí)的口號(hào)是 “預(yù)防為主”。通過(guò)一方面推行預(yù)防為主的方針，另一方面采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，中國(guó)得以在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下保證人人享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，創(chuàng)造了名滿天下的“中國(guó)模式”。 廣大居民，尤其是農(nóng)村居民無(wú)需支付高額費(fèi)用就能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)�；拘l(wèi)生保健服務(wù)的廣泛可及性和公平性大大改善了中國(guó)城鄉(xiāng)居民的健康狀況。
然而，進(jìn)入20世紀(jì)80年代以后，過(guò)去成功的模式被人貼上了“平均主義”和“低水平”的標(biāo)簽，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)也悄然從農(nóng)村移向城市、從“重預(yù)防”移向“重醫(yī)療”，從低成本移向高科技－高成本。雖然政府口頭上仍強(qiáng)調(diào)“預(yù)防第一”，但實(shí)際上，城市的醫(yī)療才是第一。醫(yī)院購(gòu)買昂貴的大型醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用比較容易得到政府批準(zhǔn)。在過(guò)去十幾年里，衛(wèi)生系統(tǒng)的大型醫(yī)療儀器設(shè)備更新?lián)Q代很快，醫(yī)療設(shè)備明顯改善�，F(xiàn)在幾乎所有部屬醫(yī)院都擁有80年代初期罕見(jiàn)的800ma以上x光機(jī)、ct、ect、彩超、腎透析儀等。省屬醫(yī)院這五類設(shè)備擁有率也在50％以上，地區(qū)、地轄市和縣級(jí)醫(yī)院的設(shè)備配置水平?jīng)]有大城市醫(yī)院那么高，但它們中相當(dāng)一部分也擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。 隨著醫(yī)療儀器的普遍改善，醫(yī)院提高了對(duì)疑難病征的診斷水平，降低了誤診率。這當(dāng)然是應(yīng)該肯定的。但是，對(duì)高科技的迷信導(dǎo)致大量寶貴的衛(wèi)生資源流向耗資巨大的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而減少了用于衛(wèi)生其它方面的資金。事實(shí)上，中國(guó)一些大城市的衛(wèi)生資源占有量己經(jīng)達(dá)到和超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。以伽馬刀為例，瑞典是發(fā)明伽馬刀的國(guó)家，全國(guó)只有一臺(tái)，而中國(guó)僅報(bào)到衛(wèi)生部的就有三四十臺(tái)。另外，如ct等設(shè)備的擁有率，中國(guó)的一些城市也超過(guò)歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。
與此形成鮮明對(duì)比的是，開(kāi)展疾病預(yù)防、檢測(cè)等所需的經(jīng)費(fèi)總是很緊張。許多時(shí)候不到疾病蔓延就沒(méi)有財(cái)力上的投入。而疫情一過(guò)去，資金的流入馬上也斷了線。產(chǎn)生了“財(cái)神跟著瘟神走”的現(xiàn)象。之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的局面，其基本原因在于，現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制完全變成了一種營(yíng)利性產(chǎn)業(yè)。為了追求利潤(rùn)最大化，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都著眼于鼻尖上那點(diǎn)蠅頭小利，全局的得失根本不在其考慮范圍之內(nèi)。由于防疫比治病的收入要低得多，誰(shuí)還愿意把精力花在防疫上呢？讓人病了以后再來(lái)就醫(yī)收入肯定會(huì)更高一些。
防疫部門得不到足夠的財(cái)政撥款，便無(wú)法添置新的檢疫設(shè)備。在中西部廣大農(nóng)村，很多縣及縣以下防疫機(jī)構(gòu)已經(jīng)多年沒(méi)有更新化驗(yàn)儀器，有些連給職工發(fā)工資都十分困難。在這種條件下，讓他們控制傳染病和流行病，實(shí)在是勉為其難。由于經(jīng)費(fèi)短缺，為了生存，許多衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)只好想方設(shè)法自籌資金，靠創(chuàng)收彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的缺口。因此，相當(dāng)多的保健站不得不把主要精力用于開(kāi)展門診、住院等有償服務(wù)；而衛(wèi)生防疫站則千方百計(jì)以“衛(wèi)生監(jiān)督”的名義靠罰款收入度日，使預(yù)防和控制大規(guī)模疫情的能力急劇下降。尤其是在農(nóng)村的很多地方，公共衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)到了瀕于崩潰的邊緣。目前政府對(duì)縣級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的撥款只占其支出的三分之一左右，其余部分款項(xiàng)來(lái)自業(yè)務(wù)收入。在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，據(jù)衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人透露，現(xiàn)在全國(guó)縣級(jí)以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有三分之一仍在較為正常地運(yùn)轉(zhuǎn)，另外三分之一正在瓦解的邊緣掙扎，還有三分之一已經(jīng)垮臺(tái)了。 由此看來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生防疫這張網(wǎng)已經(jīng)是千瘡百孔了。這次非典危機(jī)中，為什么各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)生怕疫情傳入農(nóng)村？因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在終于意識(shí)到了忽略衛(wèi)生防疫的危險(xiǎn)性有多大。
由于傳染病、流行病具有很強(qiáng)的外部性，會(huì)影響到患者以外的很多人，世界各國(guó)都是由政府承擔(dān)起防疫的責(zé)任。防疫人員由政府雇用，防疫資金由財(cái)政全額撥付。吃皇糧的防疫系統(tǒng)才會(huì)別無(wú)旁騖。防疫工作有點(diǎn)像國(guó)防。不能因?yàn)椴淮蛘叹头艞墖?guó)防�！梆B(yǎng)兵千日、用兵一時(shí)”。一旦有了敵情，平時(shí)國(guó)防投入的意義就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。即使沒(méi)有敵情，也不意味著國(guó)防投入沒(méi)有必要。很可能正是因?yàn)閲?guó)防堅(jiān)實(shí)，敵人才不敢貿(mào)然進(jìn)犯。同樣的道理，日常的防疫工作看起來(lái)要花些錢，但這總比疫情爆發(fā)后不得不投入巨額資金要合算得多。前些年，我們讓軍隊(duì)“忍耐”，大幅消減軍費(fèi)，結(jié)果不得不允許軍隊(duì)經(jīng)商、打野食，搞得部隊(duì)松松垮垮。教訓(xùn)十分慘痛。這次非典結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)給了我們一個(gè)忽視衛(wèi)生防疫的教訓(xùn)。
2．衛(wèi)生保健嚴(yán)重不公平
2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強(qiáng)，屬于世界上最不公平的國(guó)家。而一向被我們看作“貧富懸殊極大”的印度卻排名第43位，居世界前列，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中國(guó)。遭受近十年經(jīng)濟(jì)制裁的伊拉克表現(xiàn)也不俗，排在第56位。其它發(fā)展中人口大國(guó)如巴基斯坦、印度尼西亞、埃及、墨西哥都 排在中國(guó)前面。 這對(duì)一個(gè)自稱“社會(huì)主義”的國(guó)家來(lái)說(shuō)，實(shí)在是莫大的恥辱。
表五：2000年世界各國(guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性排名
國(guó)家 排名 國(guó)家 排名
哥倫比亞 1 伊拉克 56
德國(guó) 7 巴基斯坦 63
日本 9 印度尼西亞 73
瑞典 14 蒙古 97
古巴 24 埃及 126
法國(guó) 27 墨西哥 144
印度 43 俄國(guó) 185
美國(guó) 54 中國(guó) 188
我們不能簡(jiǎn)單用世界衛(wèi)生組織不了解情況或存在偏見(jiàn)來(lái)解釋這個(gè)排名。二十年前，同一組織對(duì)中國(guó)的公共衛(wèi)生體系可是贊不絕口的。勿庸置疑，我們的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的確出了問(wèn)題。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在很大程度證明世界衛(wèi)生組織的評(píng)估與實(shí)際情況基本上是吻合的。中國(guó)的衛(wèi)生保健不平等主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差距和階層差距。
（1）地區(qū)差別
近年來(lái)，中國(guó)的地區(qū)差距已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)外廣泛的關(guān)注。但迄今為止，大多數(shù)關(guān)于地區(qū)差距的研究偏重經(jīng)濟(jì)方面的差距。 實(shí)際上，在衛(wèi)生保健方面地區(qū)差距也不小。
衛(wèi)生保健方面的地區(qū)差距首先表現(xiàn)在衛(wèi)生費(fèi)用的分布上。如上所述，衛(wèi)生費(fèi)用由兩大部分組成：政府預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款和居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的開(kāi)銷。
按道理說(shuō)，預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款不應(yīng)存在太大地區(qū)差距。畢竟，政府有責(zé)任為所有公民（不管他們住在國(guó)內(nèi)的任何地方）提供大致相同的基本公共服務(wù)，包括衛(wèi)生保健。但中國(guó)的情況不是這樣。在中國(guó)，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要來(lái)自地方財(cái)政，而不是中央財(cái)政。例如，2001年全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)總額為546億元，其中中央部分只有35.43億元，占總額的6.5%。其余510億多元來(lái)自各省地方財(cái)政。這種格局就決定了各省人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的高低取決于其財(cái)政實(shí)力。圖七清楚表明了這一點(diǎn)。各省的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)與其人均財(cái)政收入是如此高度相關(guān)，以致于幾乎所有的點(diǎn)都落在那條相關(guān)線上。唯一的例外是西藏。雖然西藏的人均財(cái)政收入低于所有其它省份，但它的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)僅低于上海，高過(guò)任何一個(gè)省。之所以會(huì)出現(xiàn)這種情況，是因?yàn)槲鞑厥俏ㄒ粚?shí)行全民醫(yī)療保障的省份，資金的不足部分，全額由中央財(cái)政補(bǔ)貼。除了西藏，別的省份基本上都得依靠自身的財(cái)力來(lái)解決衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)。
那么各省人均財(cái)政收入的水平又是什么決定的呢？看看圖八，答案就一目了然了：經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)、人均gdp越高的省份，人均財(cái)政收入也越高。自從80年代初中國(guó)實(shí)行“分灶吃飯”的財(cái)政包干體制以后，各省政府為本地居民提供公共服務(wù)的水平就取決于本省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。在全國(guó)范圍內(nèi)，缺乏一套有效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付體制來(lái)平衡各地的公共服務(wù)水平，包括醫(yī)療保健水平。1994年實(shí)行“分稅制”后，情況有所改善，但到目前為止，中央財(cái)政的實(shí)力還不夠強(qiáng)，跨地區(qū)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的力度還不夠大，因此，各省的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)、教育事業(yè)費(fèi)等還相去甚遠(yuǎn)。從圖七可以看出，1998年，各省人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)最高的達(dá)90元（上海），最低的只有8.5元（河南），兩者相差十倍之多，真可謂天壤之別。
年復(fù)一年，人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的分布都是這樣不平等。久而久之，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的差距轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生設(shè)施的差距。圖九和圖十描繪了人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)與平均每千人口病床數(shù)以及每千人口醫(yī)生數(shù)的關(guān)系。看得出來(lái)，人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)越高的省份，每千人口平均擁有的醫(yī)院床位和醫(yī)生也多一些。兩個(gè)省份比較例外。一個(gè)是北京，它的人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)沒(méi)有上海高，但人均床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)卻拔得全國(guó)頭籌，因?yàn)樾l(wèi)生部直屬的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)在首都。另一個(gè)是西藏，由于是少數(shù)民族占人口絕大多數(shù)的地區(qū)，有來(lái)自中央的特別補(bǔ)貼，人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)很高，不過(guò)人均床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)在全國(guó)排位屬于中等水平。不管怎么說(shuō)，圖九和圖十顯示，各省間衛(wèi)生設(shè)施的差距實(shí)在不小。
二十年前當(dāng)然也存在著地區(qū)差距，但差距遠(yuǎn)沒(méi)有現(xiàn)在這么大。圖十一對(duì)比了各省在改革初期和現(xiàn)在的每千人口醫(yī)院病床數(shù)。在1982年，上海條件最好（4.33），廣西最差（1.39），兩者相差3.1倍。到2001年，中國(guó)醫(yī)療條件最好的地方是北京，那兒每千人口病床數(shù)為6.28；而條件最差的省份是貴州，每千人口病床數(shù)只有1.51；兩者相差4.2倍。在這二十年，在北京、上海、天津三個(gè)直轄市和沿海省份，醫(yī)療條件得到了明顯的改善。中西部省份則沒(méi)有那么幸運(yùn)，它們一般改善的幅度極為有限（如貴州、西藏、青海），有些省至少就每千人口病床數(shù)而言，情況還稍許有些惡化（如湖北、湖南、江西、新疆）。此次同為非典重災(zāi)區(qū)，北京每千人擁有的醫(yī)院床位數(shù)為6.28張，山西省3.23張，內(nèi)蒙2.7張。實(shí)際上，從圖十一可以看出，山西和內(nèi)蒙的衛(wèi)生設(shè)施并不算差。全國(guó)有一半省份的醫(yī)療條件比它們還要糟糕。面對(duì)非典，北京尚且手忙腳亂，山西、內(nèi)蒙更是緊張萬(wàn)分，萬(wàn)一疫情傳到那些醫(yī)療條件連它們都比不上的省份，其后果可想而知。
上面說(shuō)的都是與政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)相關(guān)的問(wèn)題。這筆資金固然很重要，但它在衛(wèi)生總費(fèi)用中只占小頭，居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的支出才是大頭。顯而易見(jiàn)，居民個(gè)人平均醫(yī)療保健支出在各省的分布完全取決于當(dāng)?shù)厝司杖氲母叩汀８魇￠g經(jīng)濟(jì)差距有多大，居民個(gè)人醫(yī)療保健開(kāi)支的差距也就有多大。無(wú)論是政府預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款，還是居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的開(kāi)銷都存在著巨大的地區(qū)差距，可想而知各省居民的健康狀況也不可避免地會(huì)有差異。如果用人均期望壽命作為衡量各地總體健康狀況的指標(biāo)，我們發(fā)現(xiàn)，各省的人均gdp與人均壽命高度相關(guān)（見(jiàn)圖十一）。人均壽命最高已達(dá)約77歲，而最低只有63.5歲。與世界各類國(guó)家進(jìn)行比較，中國(guó)各類省份的衛(wèi)生設(shè)施和健康指標(biāo)可以證實(shí)胡鞍鋼的這樣一個(gè)判斷：中國(guó)國(guó)內(nèi)存在著“四個(gè)世界”。 北京、上海可以與發(fā)達(dá)國(guó)家媲美；東北三省和東南沿海省份與東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家不相上下；中西部省份略比一般發(fā)展中國(guó)家好一些；有些西部省份比發(fā)展中國(guó)家還差一點(diǎn)，但比最不發(fā)達(dá)國(guó)家強(qiáng)。
表六：一個(gè)中國(guó)、四個(gè)世界
平均預(yù)期壽命 每千人口醫(yī)生數(shù) 每千人口醫(yī)院床位數(shù)
北京 76.41 4.62 6.28
遼寧 72.27 2.45 4.08
湖北 68.67 1.72 2.17
西藏 63.53 1.99 2.43
發(fā)達(dá)國(guó)家 78.6 3.14 8.57
轉(zhuǎn)型國(guó)家 68.4 2.99 6.53
一般發(fā)展中國(guó)家 67.3 1.12 2.08
最不發(fā)達(dá)國(guó)家 52.0 0.14 0.67
�。�2）城鄉(xiāng)差別
解放以前，中國(guó)農(nóng)村缺醫(yī)少藥，傳染病、地方病肆虐，廣大農(nóng)民的健康水平十分低下。新中國(guó)成立以后，人民政府在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，廣泛建立了基層衛(wèi)生組織，改善了農(nóng)村的衛(wèi)生狀況。但是毛主席對(duì)進(jìn)步的幅度并不滿意。1965年6月26日，他發(fā)表了著名的“六二六指示”，號(hào)召“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。 此后，醫(yī)療資源“重城市輕鄉(xiāng)村”的情形得到扭轉(zhuǎn)。以全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床的分布為例，1965年農(nóng)村只占總數(shù)的40%，短短十年后，到1975年，這個(gè)比重已提高到60%（見(jiàn)圖十二）。這種根本性的轉(zhuǎn)變，極大地改善了農(nóng)村的醫(yī)療條件。同時(shí)大批城市醫(yī)療專業(yè)人員組成巡回醫(yī)療隊(duì)奔赴農(nóng)村，為提高農(nóng)村基層衛(wèi)生組織防治疾病水平、培訓(xùn)赤腳醫(yī)生發(fā)揮了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推廣湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，并很快在全國(guó)掀起了舉辦合作醫(yī)療的高潮。 到1980年，全國(guó)農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)（行政村）實(shí)行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)（縣、鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，除了51萬(wàn)正規(guī)醫(yī)生外，擁有146萬(wàn)不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊(duì)赤腳醫(yī)生、236萬(wàn)生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員、還有63萬(wàn)多農(nóng)村接生員。 中國(guó)農(nóng)村這次衛(wèi)生革命基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益” 的“中國(guó)模式”。
當(dāng)然，即使在這個(gè)時(shí)期，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療衛(wèi)生方面的差距依然存在，但畢竟比以前大大縮小了。那么，改革開(kāi)放以后的情況如何呢？
首先讓我們看看政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)在城鄉(xiāng)之間的分配。中國(guó)不僅存在著二元經(jīng)濟(jì)，還存在被戶口區(qū)隔的城鄉(xiāng)二元社會(huì)，以及與此相適應(yīng)的二元財(cái)政：財(cái)政收入主要來(lái)自城市經(jīng)濟(jì)，財(cái)政支出、尤其是公共服務(wù)方面的支出主要用于城市居民。80年代財(cái)政實(shí)行“分灶吃飯”以后，財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度進(jìn)一步被削弱。按照當(dāng)時(shí)分權(quán)的財(cái)政體制，財(cái)政經(jīng)費(fèi)逐級(jí)下放給省、縣、鄉(xiāng)各級(jí)政府自行支配；同時(shí)規(guī)定，衛(wèi)生系統(tǒng)的資金由地方財(cái)政撥付。由于從上到下各級(jí)政府對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部的考核都是看經(jīng)濟(jì)效率方面的業(yè)績(jī)，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作從未得到足夠的重視。再加上很多地方財(cái)政收支捉襟見(jiàn)肘，致使縣鄉(xiāng)兩級(jí)在編制預(yù)算時(shí)，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)往往是能壓縮就壓縮。即使經(jīng)費(fèi)撥到衛(wèi)生項(xiàng)下，也常常被截留或挪作它用。1994年財(cái)政進(jìn)行分稅制改革后，情況有所改善，但財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的支持力度依然不大。我們沒(méi)有政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)在城鄉(xiāng)分布的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，但1998年一年的情況也許可以說(shuō)明問(wèn)題。那一年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3776.5億元，其中政府投入為587.2億元，用于農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元，僅占政府投入的15.9％。 當(dāng)年，城鎮(zhèn)人口為約3.79億人，平均每人享受相當(dāng)于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；鄉(xiāng)村人口為8.66億，平均每人享受相當(dāng)于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；前者是后者的13倍。政府對(duì)自己的公民如此不一視同仁，這在世界其它國(guó)家是極為罕見(jiàn)的。
再看醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的四分之一左右。中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度同樣存在著嚴(yán)重的城鄉(xiāng)不公。以前，城鎮(zhèn)從業(yè)人員享受公費(fèi)醫(yī)療或鞏固，往往是“春辦秋黃，一進(jìn)、二送、三垮臺(tái)、四重來(lái)”。
表七：農(nóng)村居民醫(yī)療保障情況
調(diào)查項(xiàng)目 農(nóng)村合計(jì) 一類農(nóng)村 二類農(nóng)村 三類農(nóng)村 四類農(nóng)村
1993
合作醫(yī)療 0.10 0.35 0.02 0.04 0.02
自費(fèi)醫(yī)療 84.11 64.14 88.10 95.40 83.07
1998
合作醫(yī)療 6.57 22.22 3.61 1.61 1.83
自費(fèi)醫(yī)療 87.32 71.79 92.53 94.78 81.49
2001年，城鎮(zhèn)居民的可支配收入是農(nóng)村居民純收入的2.9倍，還可以享受由國(guó)家補(bǔ)貼的醫(yī)療保障；農(nóng)民收入低得多，卻必須承擔(dān)醫(yī)療保健的所有費(fèi)用。中國(guó)衛(wèi)生保障制度如此不公平，實(shí)在令人觸目驚心。
最后，我們來(lái)看看居民自己掏腰包的醫(yī)療保健支出。前面已經(jīng)提到，這是當(dāng)今中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的大頭，占60%左右。圖十三給出三組數(shù)據(jù)，即城鄉(xiāng)之間人均可支配收入的差距、人均消費(fèi)性支出的差距、人均醫(yī)療保健支出的差距。早在1985年，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健支出方面的差距已經(jīng)是兩倍之遙，不過(guò)與其它兩方面的差距大致相同。進(jìn)入90年代后期，醫(yī)療保健支出方面的差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其它兩方面的差距，達(dá)3.5倍以上。以2001年為例，農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出為96.61元，城鎮(zhèn)居民為343.3元，兩者相差3.55倍。
將政府預(yù)算衛(wèi)生撥款、醫(yī)療保障和個(gè)人醫(yī)療保健支出三方面的差距加在一起，便是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生費(fèi)用的差距。根據(jù)上面的分析及其它有關(guān)數(shù)據(jù)，我們測(cè)算，2000年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為4763.97億元，其中農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用1073.6億元，占總費(fèi)用22.5%；城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用3690.2億元，占總費(fèi)用77.5%。同一年，全國(guó)12.7億人口中，63.8%是農(nóng)村居民，36.2是城鎮(zhèn)居民。換言之，占全國(guó)三分之二人口的農(nóng)村居民只擁有不到四分之一的衛(wèi)生總費(fèi)用，而占人口三分之一的城鎮(zhèn)居民享有四分之三以上的衛(wèi)生總費(fèi)用。 這種不公平不要說(shuō)與社會(huì)主義的理念絕然對(duì)立，就是與最起碼的平等觀念也相互矛盾。更讓人不安的是發(fā)展趨勢(shì)。據(jù)測(cè)算，1993年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用34.9%，1998年為24.9%， 而2000年僅為22.5%，七年里下降了十多個(gè)百分點(diǎn)，平均每年以近兩個(gè)百分點(diǎn)遞減。如果這個(gè)趨勢(shì)持續(xù)下去，真不知農(nóng)村份額將跌至何種程度。
衛(wèi)生費(fèi)用方面的不平等必然表現(xiàn)為衛(wèi)生資源配置的不平等。從圖十二就可以看出來(lái)，1982年以后，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)就開(kāi)始轉(zhuǎn)向城市。在1982－2001年間，中國(guó)醫(yī)院床位從205.4萬(wàn)張?jiān)黾拥?97.6萬(wàn)張，漲幅為44.9%。在此期間，城鎮(zhèn)醫(yī)院床位從83.2萬(wàn)張?jiān)黾拥?95.9萬(wàn)張，漲幅為135.3%，而農(nóng)村醫(yī)院床位不但沒(méi)有增加反倒從122.1萬(wàn)張下降到101.7萬(wàn)張，降幅為16.7%。結(jié)果，農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重從1982年的60%跌至2001年的34.2%，比1965年的比重40.2%還要低。毛主席1965年批評(píng)衛(wèi)生部為“城市老爺衛(wèi)生部”，看來(lái)現(xiàn)狀依然如此。
不僅如此，在城市里，衛(wèi)生資源相對(duì)集中在大城市；在大城市里，衛(wèi)生資源相對(duì)集中在大中型的醫(yī)院。這些大醫(yī)院貴族化現(xiàn)象日益明顯。相形之下，農(nóng)村醫(yī)院的衛(wèi)生資源乏匱，醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不高。近20年來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療條件的改善主要集中在縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。到了縣以下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室面臨著重重危機(jī)。
本來(lái)，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療防疫保健網(wǎng)是中國(guó)衛(wèi)生體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，在第一次農(nóng)村衛(wèi)生革命中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是三級(jí)保健網(wǎng)的樞紐，發(fā)揮著承上啟下的作用，承擔(dān)著預(yù)防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育等基本衛(wèi)生服務(wù)；村衛(wèi)生室是“網(wǎng)底”，在為村民群眾提供安全方便的常見(jiàn)病診治服務(wù)，在公共衛(wèi)生和預(yù)防保健方面發(fā)揮著重要作用。但是，80年代以后，大批專業(yè)醫(yī)療人員從農(nóng)村返回城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才大量流失。加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政實(shí)力有限，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所獲的補(bǔ)助是越來(lái)越少，生存面臨危機(jī)。 與1980年相比，無(wú)論是農(nóng)村衛(wèi)生院的數(shù)量還是其床位數(shù)，都沒(méi)有增加，只有減少 （見(jiàn)圖十四）。據(jù)衛(wèi)生部長(zhǎng)說(shuō)，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，三分之一很好，三分之一勉強(qiáng)維持，三分之一基本散了架子。那些很好的衛(wèi)生院集中在東部沿海省份，而西部的衛(wèi)生院可以說(shuō)是慘不忍睹。 不少地方以“改革”的名義，已將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院租賃、甚至拍賣轉(zhuǎn)讓給個(gè)人。仍然運(yùn)轉(zhuǎn)的衛(wèi)生院也往往是舉步為艱。由于財(cái)政支持不足，鄉(xiāng)衛(wèi)生院難以留住人才，醫(yī)療設(shè)備很少更新， 因而難以提供老百姓需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。病人少導(dǎo)致衛(wèi)生院收入少，收入少導(dǎo)致服務(wù)水平低，服務(wù)水平低導(dǎo)致病人更少。結(jié)果，相當(dāng)多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入惡性循環(huán)。
農(nóng)村大多數(shù)居民最經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室，但很多地方的村衛(wèi)生室處于癱瘓狀態(tài)。原因很簡(jiǎn)單，集體經(jīng)濟(jì)崩潰以后，很多村連衛(wèi)生員的工資都發(fā)不出來(lái)，只好將衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生自己來(lái)承包，或者干脆分散單干。目前，全國(guó)大約50左右的村衛(wèi)生室已變成了個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)。 從圖十五看，現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二，而衛(wèi)生員的數(shù)量則從1975年的328萬(wàn)跌到2001年的27萬(wàn)，還不足當(dāng)年數(shù)量的零頭。另外，農(nóng)村接生員的數(shù)量也下降了一半，從1975年的61.5萬(wàn)人降為1997年的32.2萬(wàn)人。而在此期間，農(nóng)村人口的絕對(duì)規(guī)模還有所擴(kuò)大。一增一減的結(jié)果是，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的人數(shù)從1985年的1.55降到2001年的1.41（見(jiàn)圖十六）。除了衛(wèi)生人員相對(duì)數(shù)量減少外，他們的素質(zhì)也令人擔(dān)心。村級(jí)衛(wèi)生人員中相當(dāng)多的人只在30年前合作醫(yī)療高潮期接受過(guò)短期培訓(xùn)。雖然他們或多或少參加過(guò)一些后續(xù)培訓(xùn), 但在市場(chǎng)化的大環(huán)境下，他們要么不樂(lè)意、要么沒(méi)有能力承擔(dān)農(nóng)村基本醫(yī)療保健的任務(wù)，如預(yù)防保健、傳染病報(bào)告等。
合作醫(yī)療的解體，嚴(yán)重影響了農(nóng)戶的看病行為；三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的破損，使一些已經(jīng)消滅或控制的傳染病再度復(fù)發(fā)；再加上城鄉(xiāng)居民收入差距的擴(kuò)大，使健康狀況方面的城鄉(xiāng)差距不僅沒(méi)有縮小，反而有所擴(kuò)大。就疾病模式而言，城市的特點(diǎn)是以慢性非傳染性疾病為主，而農(nóng)村、尤其是中西部農(nóng)村，依然是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良為主導(dǎo)。 婦幼健康方面的城鄉(xiāng)差距更為明顯。農(nóng)村的孕婦死亡率和嬰兒死亡率一直比城鎮(zhèn)高得多（見(jiàn)圖十七和十八）。從趨勢(shì)上看，90年代中期以前，這兩方面的城鄉(xiāng)差距好歹在縮小。但1995年以后，改善的勢(shì)頭消失了；90年代末，差距還有擴(kuò)大的跡像。人口死亡率方面的數(shù)據(jù)相對(duì)比較齊全，因此恐怕更能說(shuō)明問(wèn)題（見(jiàn)圖十九）。從1957年到1980年，農(nóng)村人口死亡率下降幅度明顯快于城鎮(zhèn)，使城鄉(xiāng)差距迅速縮小。但1980年以后，農(nóng)村人口死亡率幾乎沒(méi)有什么變化，城鎮(zhèn)人口死亡率還有所下降。結(jié)果，在改革開(kāi)放的二十多年里，人口死亡率方面的城鄉(xiāng)差距不僅沒(méi)有縮小，反倒擴(kuò)大了。至于人均期望壽命，沒(méi)有系統(tǒng)數(shù)據(jù)。但據(jù)2000年進(jìn)行的第五次全國(guó)人口普查資料計(jì)算，中國(guó)人均期望壽命為71.4歲；其中城鎮(zhèn)居民人均壽命75.21歲，農(nóng)村居民人均壽命69.55歲，前者比后者高出5歲多，
�。�3）階層差別
上世紀(jì)80年代開(kāi)始，受當(dāng)時(shí)流行的“承包責(zé)任制”的影響，衛(wèi)生醫(yī)療部門開(kāi)始強(qiáng)調(diào)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部則實(shí)行所謂“多勞多得的按勞分配原則”。隨著政府補(bǔ)貼越來(lái)越少，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一步步走向市場(chǎng)，衛(wèi)生保健一步步商品化，衛(wèi)生事業(yè)的公益型也漸漸被決策者淡忘。遵循“效率”原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)。什么“救死扶傷”、什么“人道主義”都要服從市場(chǎng)的指揮棒。受利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院的門診費(fèi)、住院費(fèi)飛漲。 受利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，想方設(shè)法向患者兜售不必要的藥物。受利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者小病大治、無(wú)病用藥。受利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)，一些行之有效但不賺錢的治療方法被棄之不用。
政府失職和市場(chǎng)失靈造成醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升，漲幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)城鄉(xiāng)居民收入。從圖二十我們可以看到，按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，在1989－2001年間，城鎮(zhèn)居民人均收入增長(zhǎng)了544%，農(nóng)村居民人均收入增長(zhǎng)慢的多，只有393%。而在同一時(shí)期，診療費(fèi)和住院費(fèi)分別增長(zhǎng)965%和998%。可見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度幾乎是城市居民人均收入的一倍，是農(nóng)村居民人均收入的兩倍。即使考慮到農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的因素，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的增幅恐怕仍大大超過(guò)城市居民。
顯然，醫(yī)療費(fèi)用大漲對(duì)不同的收入人群有不同的影響，城鄉(xiāng)皆如此�！兜诙螄�(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》（1998年）分別了考察城市和農(nóng)村不同收入組的平均收入、平均消費(fèi)支出及其醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出(見(jiàn)表八)。在城市地區(qū)，收入在1000元以下人群是嚴(yán)重收不抵支；收入在1000-2000元的人群是收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。進(jìn)一步考察醫(yī)藥衛(wèi)生支出占總支出的比重，我們發(fā)現(xiàn)，收入越低的群體，這個(gè)比重越高。在農(nóng)村，年人均收入在500元以下人群嚴(yán)重收不抵支，收入在500-1000元收入組人群收入略低于支，收入在1000元以上的人群收大于支。同城市一樣，農(nóng)村居民中收入越低的群體，醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重越高。
表八：城鄉(xiāng)按家庭收入分組的收入及支出構(gòu)成（%）
收入分組 人口比例（%） 平均收入（元） 平均支出（元） 其中醫(yī)藥衛(wèi)生（%）
城市
<1000元 3.45 722 1318 8.57
1000- 14.27 1497 1571 8.32
2000- 37.35 2873 2602 7.49
4000- 22.85 4642 3987 6.82
6000- 12.98 6504 5069 6.87
8000- 4.93 8558 6371 6.61
≥10000 4.76 14946 7945 6.37
農(nóng)村
<500元 4.18 325 642 11.38
500- 16.22 739 742 11.94
1000- 24.98 1186 1050 9.93
1500- 17.10 1664 1381 9.29
2000- 21.31 2307 1734 8.69
3000- 11.34 3570 2487 8.05
≥5000 4.86 7332 3839 7.15
市場(chǎng)只青睞有支付能力的“消費(fèi)者”，因此，市場(chǎng)化的醫(yī)療無(wú)疑會(huì)對(duì)低收入階層產(chǎn)生排斥作用。缺醫(yī)少藥的時(shí)代的確一去不復(fù)返了，但在醫(yī)療水平先進(jìn)的今日，相當(dāng)多的人卻陷入了生不起病、看不起病的境地。在這方面，兩次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查提供了大量證據(jù)。一個(gè)證據(jù)是未就診率。未就診是指得了病卻未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。未就診率是指患病而未就診人次數(shù)與患病人次數(shù)的之比。得了病為什么不去看病呢？原因固然很多，如自己覺(jué)得病不重、沒(méi)有必要去醫(yī)院，或工作太忙、沒(méi)時(shí)間去看病，等等。但不管是在城市還是在農(nóng)村，
1998年都有三分之一以上的患者是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無(wú)法就診；而且，越是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，這樣的人越多。更令人憂慮的是變化的趨勢(shì)。對(duì)比1993年和1998年兩次“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的結(jié)果，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難有病不醫(yī)的人越來(lái)越多。1993年，至少在城市，居民就診與否不太受收入水平的影響。而到了1998年，低收入嚴(yán)重制約了人們的衛(wèi)生服務(wù)需求。不景氣的企事業(yè)單位職工、下崗待崗職工及其家屬首當(dāng)其沖。
表九：因經(jīng)濟(jì)困難未就診的比重（%）
調(diào)查項(xiàng)目 大城市 中城市 小城市 一類農(nóng)村 二類農(nóng)村 三類農(nóng)村 四類農(nóng)村
1993 3.21 2.40 9.58 15.10 21.36 19.55 24.42
1998 36.69 23.48 42.96 30.09 31.67 42.29 38.72
表十：因經(jīng)濟(jì)困難未住院的比重（%）
調(diào)查項(xiàng)目 大城市 中城市 小城市 一類農(nóng)村 二類農(nóng)村 三類農(nóng)村 四類農(nóng)村
1993 34.09 33.87 53.47 47.95 63.15 61.14 67.72
1998 53.12 58.43 70.77 63.80 54.12 70.26 69.38
一般而言，如果患者的病不重，醫(yī)生不會(huì)讓他們住院。但兩次“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”都發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)大比重該住院的患者沒(méi)去住院，而未能住院最重要的原因便是有些人經(jīng)濟(jì)困難，怕負(fù)擔(dān)不起住院費(fèi)。農(nóng)村人口中因經(jīng)濟(jì)困難而未住院的比例高于城市，小城市高于大城市，中西部農(nóng)村高于東部沿海地區(qū)農(nóng)村。與該就診未就診的情況一樣，與1993年相比，1998年因經(jīng)濟(jì)困難應(yīng)住院未住院的人要多的多。
還有的患者因病已經(jīng)住了院，但疾病未痊愈，便自己要求出院。這種人在大城市所有出院的人中已占30.46%，在落后農(nóng)村更占到48%。病沒(méi)有好，他們?yōu)槭裁醇奔泵γσ蟪鲈耗�？�?jīng)濟(jì)困難、交不起住院費(fèi)是最主要的原因。因?yàn)檫@個(gè)原因提前出院的，在大城市占35.66%，在貧困農(nóng)村比例高達(dá)80%。
表十一：因經(jīng)濟(jì)困難未愈自己要求出院的比重，1998年
調(diào)查地區(qū) 未愈自己要求出院率 其中因經(jīng)濟(jì)困難未愈自己要求出院的比重
大城市 30.46 35.66
p; 中城市 35.18 46.89
小城市 45.86 53.77
一類農(nóng)村 37.08 56.30
二類農(nóng)村 48.41 54.10
三類農(nóng)村 46.39 59.30
四類農(nóng)村 48.21 79.94
由上面三個(gè)表我們看到，無(wú)論是在城市，還是農(nóng)村，在表面繁榮的經(jīng)濟(jì)背后都掩蓋著一個(gè)相當(dāng)規(guī)模的貧困群體。他們有病不敢去看，病情嚴(yán)重該住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆離去、生怕背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心對(duì)兩次調(diào)查原始數(shù)據(jù)進(jìn)行的多變量分析證實(shí)了這個(gè)判斷。他們發(fā)現(xiàn)：在關(guān)于1993年情況的多變量模型中，除了疾病嚴(yán)重程度、健康狀況、年齡和文化程度外，收入水平、衛(wèi)生服務(wù)可得性和醫(yī)療保險(xiǎn)制度等因素并不怎么影響城市居民就診率和住院率。這說(shuō)明在90年代初，城市居民門診和住院利用較為充足。而在關(guān)于1998年情況的模型中，收入水平、就業(yè)狀況、貧困程度和有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就診率和住院率有著十分顯著的影響，表明城市不同階層在醫(yī)療服務(wù)利用上的鴻溝正在拉大。與城市相比，影響農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)利用的主要變量一直是經(jīng)濟(jì)因素（恩格爾系數(shù)和收入水平）。兩次調(diào)查的模型結(jié)果基本一致，但這個(gè)因素的影響在1998年比1993年大。
醫(yī)療服務(wù)首先在農(nóng)村市場(chǎng)化，城市90年代中期以后才開(kāi)始市場(chǎng)化�？磥�(lái)，市場(chǎng)化的確效果顯著，它按支付能力分配醫(yī)療服務(wù)：高收入階層可以享受國(guó)際一流的醫(yī)療服務(wù)，而低收入階層卻不得不“小病扛、大病拖”。
“小病扛、大病拖”的后果往往是小病拖成大病，大病導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，甚至傾家蕩產(chǎn)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，“因貧致病，因病返貧”的惡性循環(huán)正在變成中國(guó)城鄉(xiāng)的一個(gè)突出社會(huì)問(wèn)題。巨額醫(yī)療費(fèi)用或勞動(dòng)能力的喪失使許多人的生活水平降到貧困線以下。 1998年的“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”發(fā)現(xiàn)疾病損傷是農(nóng)村致貧的重要原因。至少在當(dāng)時(shí)，疾病并不是大城市貧困的重要原因。但在中小城市貧困人口中有百分之十左右是因病致貧。而在沒(méi)有任何醫(yī)療保障的農(nóng)村，一場(chǎng)大病，可以使原本殷實(shí)的小康之家陷入困境，使原本貧困的一貧如洗。所以，農(nóng)村因病致貧的比例平均為22%（見(jiàn)圖二十一）。實(shí)際上，在有些省份，農(nóng)民因病致貧，因病返貧的問(wèn)題要嚴(yán)重得多。 如有關(guān)部門對(duì)湖北、江蘇、廣東三省農(nóng)戶典型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“因病致貧”占貧困戶的比例達(dá)30%； 在河南、陜西、四川、甚至北京郊縣，因病致貧的農(nóng)戶，占貧困戶總數(shù)的40%-50%； 在青海，這個(gè)比例達(dá)56%。 正是因?yàn)榧膊〔粌H嚴(yán)重威脅著貧苦農(nóng)民的健康，還威脅著他們的生存，他們才會(huì)說(shuō)出“不怕窮、就怕病”這樣讓人心酸的話。
3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率下降
上一節(jié)，我們討論中國(guó)衛(wèi)生制度的不公平性。那么它的效率如何呢？不少人以為公平與效率是矛盾的，為了提高效率，就是犧牲點(diǎn)公平也在所不惜。問(wèn)題是，在犧牲公平的同時(shí)，市場(chǎng)化并沒(méi)有提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率，反倒降低了它們的效率。
根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，近幾年來(lái)，雖然中國(guó)人口還在增長(zhǎng)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診量和住院量雙雙下降。2001年全國(guó)醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.87億人次，與1992年25.7億相比減少了4.83億。是不是中國(guó)人健康改善了，生病少了呢？顯然不是，因?yàn)槌青l(xiāng)居民的兩周患病率從1993年的140.1提高到149.76。其實(shí)，門診量下降的原因很簡(jiǎn)單，醫(yī)療費(fèi)不斷攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有效需求。
在門診量減少的同時(shí)，住院病人增加不多，而醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量仍在增加，其后果必然是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這可以從三個(gè)指標(biāo)看出來(lái)，亦即平均每一醫(yī)生全年負(fù)擔(dān)診療人次、平均每一醫(yī)生全年負(fù)擔(dān)住院床日、病床使用率。由圖二十二可見(jiàn)，與80年代末相比，前兩個(gè)指標(biāo)都呈下降趨勢(shì)：診療人次由1989年的1652下降到2001年1180，住院床日在同一時(shí)期從767下降到509。病床使用率也出現(xiàn)明顯的下降。全國(guó)醫(yī)院的病床使用率在80年代一直維持在80%以上；進(jìn)入90年代便一路下滑，現(xiàn)在跌到60%的水平。
農(nóng)村縣以下衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源利用效率也在下降。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的總數(shù)從1995年的42.5萬(wàn)人增加到2001年的51.9萬(wàn)人，但與此同時(shí)，每年到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的人從9.38億人次減少到8.24億人次。以每年工作300天計(jì)，每位醫(yī)生每天的診療服務(wù)量從7.36人次降到5.29人次。在此期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床床位有所增加，不過(guò)住院的人卻大幅下降，從1995年的1960萬(wàn)人滑到2001年的1700萬(wàn)人（見(jiàn)圖二十四）。結(jié)果，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位使用率從40.7%下降到31.3%（見(jiàn)圖二十五）。另外，諸如 心電圖、b超和x光機(jī)等儀器設(shè)備的使用率也很低。以心電圖為例，即使在比較發(fā)達(dá)的一類農(nóng)村地區(qū)，平均每天使用1.2次而已；在落后的四類農(nóng)村，平均十天才用一次。
中國(guó)現(xiàn)在的醫(yī)療資源并不豐富。但在很多人該看病不敢看、該住院不敢住的同時(shí)，大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用，這真是極大的浪費(fèi)。很明顯，經(jīng)過(guò)市場(chǎng)化改造的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制是既不公平、又效率低下。
在中國(guó)改革過(guò)程中，我們總是愛(ài)拿美國(guó)作為參照系。值得我們注意的是，至少在醫(yī)療體制上，美國(guó)提供給我們的主要是教訓(xùn)。表十二比較了21個(gè)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的情況。在這些國(guó)家中，美國(guó)的人均醫(yī)療費(fèi)用最高，比名列第二的瑞士人要高出41.5%。但是高昂的花費(fèi)并沒(méi)有換來(lái)相應(yīng)高水平的醫(yī)療保健。美國(guó)人看醫(yī)生的次數(shù)和住院的時(shí)間比大多數(shù)其他發(fā)達(dá)國(guó)家的患者要少，美國(guó)的嬰兒死亡率高于所有該表所列舉的國(guó)家，人均期望壽命也低于多數(shù)國(guó)家。 如果比較這些國(guó)家醫(yī)療體制的總體表現(xiàn)和公平程度，美國(guó)都是倒數(shù)第二：在總體表現(xiàn)方面，它在全世界排名第37位，僅比新西蘭強(qiáng)一點(diǎn)；在公平程度方面，它的指數(shù)是0.954（1.000為最高），僅比葡萄牙強(qiáng)一點(diǎn)。是什么因素使美國(guó)昂貴的醫(yī)療體制既不公平、有效率低下呢？過(guò)分市場(chǎng)化看來(lái)是重要原因之一。在所有21個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家里，只有美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中的政府份額低于50%。
中國(guó)沒(méi)有美國(guó)那么發(fā)達(dá)，但我們的醫(yī)療體制似乎在這么低的水平上已患上了“ 美國(guó)病”：醫(yī)療費(fèi)大幅攀升、醫(yī)療服務(wù)非常不公平、醫(yī)療資源利用效率低下、人們的健康指標(biāo)停滯不前甚至惡化。一度被看作世界衛(wèi)生楷模的國(guó)家陷入這般田地，實(shí)在令人感到極度的悲哀。
表十二：歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體制的情況，1998年
人均醫(yī)療支出（ppp$） 衛(wèi)生總費(fèi)用中政府份額 醫(yī)療體系總體表現(xiàn) 醫(yī)療體系公平指數(shù)
美國(guó) 4178 44.5 37 0.954
瑞士 2952 54.9 20 0.964
德國(guó) 2520 74.8 25 0.978
挪威 2439 84.7 11 0.977
盧森堡 2361 92.4 16 0.981
加拿大 2285 70.8 30 0.974
丹麥 2241 81.9 34 0.979
冰島 2204 83.9 15 0.976
法國(guó) 2109 76 1 0.971
澳大利亞 2058 69.8 32 0.971
荷蘭 2040 67.8 17 0.973
比利時(shí) 2008 70.6 21 0.979
奧地利 1968 71.4 9 0.976
瑞典 1748 83.8 23 0.976
日本 1735 77.4 10 0.977
愛(ài)爾蘭 1576 76.2 19 0.978
芬蘭 1529 76.3 31 0.977
英國(guó) 1527 79.9 18 0.977
新西蘭 1450 77 41 0.972
西班牙 1384 70.5 7 0.971
葡萄牙 1345 67.5 12 0.951
希臘 1307 54.4 14 0.963
四、小 結(jié)
非典危機(jī)給我們敲響了警鐘。非典是突如其來(lái)的，但它之所以帶來(lái)如此嚴(yán)重的危機(jī)，有著深層的、制度性的原因。本文提供的大量數(shù)據(jù)表明，由于指導(dǎo)思想上的失誤，在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府失職與市場(chǎng)失靈同時(shí)存在。其后果是衛(wèi)生防疫體系千瘡百孔，衛(wèi)生服務(wù)極不平等，衛(wèi)生資源利用效率低下。在這樣的制度環(huán)境下，即使沒(méi)有這次非典危機(jī)，我們的醫(yī)療衛(wèi)生體制遲早會(huì)產(chǎn)生類似甚至更嚴(yán)重的危機(jī)。
非典危機(jī)給我們的教訓(xùn)是深刻的。其最直接的教訓(xùn)是，公共衛(wèi)生危機(jī)會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失、影響短期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。現(xiàn)在關(guān)于非典可能造成的經(jīng)濟(jì)損失有各種各樣的估計(jì)，即使按最低的估計(jì)，損失額也大大高于若干年政府的衛(wèi)生投入。這是對(duì)我們長(zhǎng)期忽略公共衛(wèi)生事業(yè)的懲罰。
不過(guò)，如果僅僅在這一層面吸取教訓(xùn)是不夠的。首先，我們必須重新思考“發(fā)展是硬道理”這個(gè)命題�！鞍l(fā)展”絕不能等同于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，而是指全體公民經(jīng)濟(jì)生活和社會(huì)生活的全面進(jìn)步。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)本身不是目的，而是實(shí)現(xiàn)這個(gè)全面發(fā)展目標(biāo)的手段。如果我們認(rèn)為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理，那么社會(huì)公正、環(huán)境保護(hù)、讓所有孩子接受基礎(chǔ)教育、讓所有人健康生活是更大的硬道理。我們過(guò)去二十多年的經(jīng)驗(yàn)證明，指望經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)能自動(dòng)帶來(lái)其它目標(biāo)的實(shí)行，無(wú)異于緣木求魚。公共衛(wèi)生是社會(huì)全面發(fā)展的一個(gè)重要側(cè)面，因?yàn)槿酥挥幸淮紊�，享有衛(wèi)生保健是一項(xiàng)基本人權(quán)，它關(guān)系到人生命的長(zhǎng)度和質(zhì)量。如果一個(gè)國(guó)家傳染病、流行病失控，人們的健康水平低下，經(jīng)常受到病魔的折磨，得一場(chǎng)重病就可能搞得傾家蕩產(chǎn)，那么，不管這個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度有多快，都市看起來(lái)多么現(xiàn)代化，私家轎車擁有率有多高，對(duì)相當(dāng)多的人來(lái)說(shuō)都是沒(méi)有意義的。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，政府絕不能為了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而忽略公共衛(wèi)生，絕不能放棄自己提高人民健康水平的職責(zé)。
其次，我們必須清醒了解市場(chǎng)的雙重局限性。第一，市場(chǎng)充其量只能解決資源配置的效率問(wèn)題，無(wú)法解決資源分配的公平性問(wèn)題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場(chǎng)能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強(qiáng)、信息不對(duì)稱的領(lǐng)域，市場(chǎng)往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會(huì)降低效率。公共衛(wèi)生的公平性比經(jīng)濟(jì)收入和財(cái)產(chǎn)分配的公平性更加重要，因?yàn)樯眢w健康關(guān)系到每個(gè)人生命的質(zhì)量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問(wèn)題，為所有人提供起碼的衛(wèi)生保障也是建立一個(gè)完整公共衛(wèi)生系統(tǒng)的前提。這次非典危機(jī)告訴我們，不可能為大都市里的富有階層單獨(dú)建立一個(gè)玻璃罩式的先進(jìn)防疫系統(tǒng)。如果疫情在貧困階層中蔓延、在其它地方蔓延、在農(nóng)村蔓延，這個(gè)富有階層遲早逃不過(guò)厄運(yùn)。在公共衛(wèi)生問(wèn)題上，所有人必須同舟共濟(jì)。既然公共衛(wèi)生的公平性如此重要，把它交給市場(chǎng)便是完全錯(cuò)誤的。另外，醫(yī)療是典型的信息不對(duì)稱領(lǐng)域。衛(wèi)生專業(yè)人員可以利用自己的信息優(yōu)勢(shì)蒙騙患者，患者可以利用自己的信息優(yōu)勢(shì)欺騙保險(xiǎn)公司。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都為自己的國(guó)民提供由國(guó)家財(cái)政支持的全民醫(yī)療保健計(jì)劃，而不是把患者和醫(yī)護(hù)人員推向市場(chǎng)。
過(guò)去十幾年，中國(guó)一直在探索如何在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下改革醫(yī)療衛(wèi)生制度。由于經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)識(shí)上出現(xiàn)偏差，走了一些彎路是難以避免的。如果這次非典危機(jī)敲起的警鐘能使我們清醒認(rèn)識(shí)到“投資于人民健康”的重要性和迫切性，認(rèn)識(shí)到現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的種種弊端，那么壞事就可以變成好事，使危機(jī)變成重建中國(guó)公共衛(wèi)生體系的契機(jī)。
早在1977年，世界衛(wèi)生組織就提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。1986年中國(guó)政府明確對(duì)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)作出承諾。然而，2000年已經(jīng)過(guò)去，“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)并未實(shí)現(xiàn)�，F(xiàn)在，中國(guó)政府應(yīng)該對(duì)“人人享有衛(wèi)生保健”重新作出承諾。為真正實(shí)行這個(gè)目標(biāo)，政府財(cái)政必須加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入。目前，我們財(cái)政預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入僅占政府總支出的3%左右，占gdp的0.5%左右，大大低于世界平均水平。有改革開(kāi)放二十年建立起來(lái)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，我們應(yīng)該、也完全有能力在短期內(nèi)把這兩個(gè)比重分別提高到5%和1%，在中長(zhǎng)期把它們提高到世界平均水平，即11%和2.5%。除了加大財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生的支持力度外，支持的重心也必須從東部沿海地區(qū)轉(zhuǎn)向中西部省份，從大城市、大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村基層衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)，從富有階層轉(zhuǎn)向貧困階層。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制曾經(jīng)在“一窮二白”的條件下創(chuàng)造過(guò)輝煌，只要走出指導(dǎo)思想的誤區(qū)，我們完全可以再造輝煌。
（王紹光，香港中文大學(xué)政治與公共行政系教授、清華大學(xué)公共管理學(xué)院長(zhǎng)江講座教授、英文國(guó)際學(xué)術(shù)刊物China Review主編。）